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¿Ha consumido otros fármacos distintos a los necesarios para la medicina? motivos? Sí No
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¿Consume más de un fármaco a la vez? Sí No
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¿Es siempre capaz de dejar de consumir cocaína u otras drogas cuando que quiere? Sí No
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¿Ha sufrido “desmayos” o “reflejos” como resultado de su el uso de cocaína? Sí No
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¿Se siente mal o culpable alguna vez por su consumo de cocaína o drogas? Sí No
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¿Ha descuidado a su familia debido al uso de drogas? Sí No
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¿Se ha enfrentado alguna vez la gente a usted o se ha quejado de su el uso de cocaína? Sí No
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¿Se ha perdido alguna ocasión laboral o social debido a el uso de cocaína? Sí No
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¿Ha causado en alguna ocasión su consumo de cocaína problemas económicos o legales? Sí No
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¿Está su consumo de cocaína interfiriendo en su sueño o haciéndole irritable? Sí No
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¿Tiene que usar más cocaína para obtener los mismos efectos? una vez? Sí No
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¿Ha tenido alguna vez síntomas de abstinencia o se ha sentido enfermo cuando dejó de usar cocaína? Sí No